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南山居士

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【转载】沈绍功教授皮肤病的论治经验  

2014-01-01 19:36:47|  分类: 医疗保健 |  标签: |举报 |字号 订阅

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沈绍功教授皮肤病的论治经验

韩学杰

皮肤病是发生于人体皮肤、颜面及皮肤附属器的一类疾病。沈师对皮肤病的研究颇有独到之处,积累了丰富的诊疗经验,“有诸内必形于外”,认为“治外必治内,治内能除根”。主要表现在以下几个方面。

一.重视病因

皮肤病的病因病机虽然复杂,但归纳起来不外乎内因和外因。外因主要是风、湿、热、毒等;内因主要是七情内伤、饮食劳倦,特别是肝肾亏损。然而大多数皮肤病都与风邪有着密切的关系,当人体腠理不密、卫气不固时,风邪乘虚入侵,阻于皮肤,邪毒结聚,内不得疏通,外不得表解,使营卫不和,气血运行失常,肌肤失于濡养,则可发生皮肤病。其病变发生迅速,游走不定,泛发全身或多发头面,皮肤干燥、脱屑、瘙痒等。湿邪侵入肌肤,郁结不散,与气血相搏,多发生疱疹、瘙痒、渗液、糜烂等,病程缠绵,难以速愈。外感热邪或脏腑实热,蕴郁肌肤,不得外泄,熏蒸为患,可发生皮疹、灼热、痒痛、溃烂等,常伴身热、口渴、便秘、尿赤、苔黄、脉数等证候。凡外感六淫、内伤七情,均可导致气机不畅,气为血帅,血随气行,气滞则血凝,久则成瘀。皮肤病因失治或误治,或难治而转为慢性,其中以肝肾不足为多见。表现大多呈慢性过程,其皮损有干燥、肥厚、粗糙、脱屑并伴头晕目眩,耳鸣如蝉,腰膝痠软,失眠多梦,舌红少津,脉象弦细等全身证候。

二.强调辨证

皮肤病的辨证,首先要对病情进行周密的调查,运用四诊八纲的方法收集资料,然后再进行综合归纳,辨证分析作出正确的诊断。

1.辨性质

皮肤病的性质主要分为急性、慢性两大类。急性大多发病急骤,发病原因多为风、湿、热等,以实证为主。一般与心、肺、脾三脏的关系最为密切,《内经》云:“诸痛痒疮,皆属于心”。因心主热,火之化,热甚则疮痛,热微则疮痒;《诸病源候论》说:“肺主气,候于皮毛;脾主肌肉。气虚则肤腠开,为风湿所乘;内热则脾气温,脾气温则肌肉生热也。湿热相搏,故头面身体皆生疮也。” 慢性大多发病缓慢,发病原因多为血瘀或营血不足,肝肾亏损,冲任不调,以虚证为主。一般与肝、肾两脏的关系最为密切。因肝主藏血,血虚则生风生燥,肤失濡养而为病;肾主藏精,黑色属肾,肾精不足则可产生皮肤的色素改变。

2.辨瘙痒

一般急性皮肤病的瘙痒多由外风所致,故其症状有流窜不定、泛发而起病迅速的特点,可有风寒、风热、风湿的不同。风寒所致瘙痒,遇寒加重而皮疹色白,兼畏寒、脉浮紧等;风热所致瘙痒,皮疹色红,遇热加重,兼恶风、口渴、脉浮数等;风湿所致瘙痒,抓破有渗液或起水疱或起苔藓等。慢性皮肤病的瘙痒原因比较复杂,主要有瘀血所致瘙痒可见紫斑、色素沉着等;瘀血夹湿所致瘙痒剧烈,皮损结节坚硬,顽固难愈;痰浊所致瘙痒则常呈结节;血虚风燥所致瘙痒常有血痂或脱屑,皮肤干裂,苔藓样变等。

3.辨疼痛

一般多由寒邪或热邪或痰凝血瘀,阻滞经络不通所致。寒证疼痛表现为局部青紫、遇寒加重,得温则缓;热证疼痛有红肿、发热与疼痛性皮损;痰凝血瘀疼痛可有痰核结节或瘀斑、青紫、疼痛位置多固定不移。

4.辨皮损

皮损有原发性和继发性两种。原发性皮损有斑疹、丘疹、风团和疱疹。皮损表现为红、热、丘疹、疱疹、脓疱、糜烂等,伴有渗液或脓液。继发性常见皮损有风团、丘疹、脱屑等。皮损主要表现为苔藓样变、色素沉着、皲裂、鳞屑等。

5.辨舌苔

舌苔由胃气所生。苔之厚薄可知邪气之深浅,薄苔为病初邪轻,厚苔为病深邪重,或痰湿阻滞。苔之润燥可知津液之存亡,苔滑润,津液未伤和痰湿内盛;苔干燥,津液已耗。苔之偏剥可知病情之虚实,苔偏于前,多见脾胃虚弱或痰浊内盛;苔偏于后,多见肝肾阴亏或湿热下注。苔腻宜祛痰利湿;苔薄应补益肝肾。

三治法总则

1.辨治四要

调理脾胃。《素问·平人气象论》曰:“胃气为本”,脾胃运化至关重要,脾失健运,不仅影响消化吸收,而且多致水湿停滞。因此要健运脾胃,利湿消肿,截断生痰之源,且使营血生化有源。调理脾胃要从5方面入手:祛痰,投莱菔子、竹茹、云苓;开胃,用焦三仙、鸡内金;利湿,重用茵陈,一般用15g,宜后下;醒脾,入木香、枳壳、陈皮、砂仁;因痰湿食阻最易蕴热,加入清热之品,如连翘、公英、黄芩、栀子。

给邪出路。皮肤病要利湿祛痰,更主要的是要给邪以出路。通过宣肺从肌表出,如用枇杷叶、桑白皮、桔梗宣肺疏风清热,透邪外出;通过淡渗从溲溺出,尿中排邪最为安全,而且排出量大,可用车前草、泽泻、竹叶、生苡仁,使湿热之毒从小便而解;通过缓泻从腑行出,如用制大黄、全瓜蒌、草决明、菊花合当归,但忌峻下,以防伤正,特别是伤脾胃之正气;通过凉血从营血出,如用丹参、丹皮、赤芍活血凉血,使瘀毒从营血得解。

重视反佐。祛邪之品,常有偏性,反佐者可缓其烈性,防止偏差。如用热药时寒性反佐,选加公英、连翘、栀子、白花蛇舌草、苦参、野菊花、败酱草、黄柏;反过来用寒药时,热性反佐,选加肉桂、乌药、仙灵脾、高良姜、干姜、川椒。

中病即止。祛邪药量大,久服常易伤正,故应中病即止,以防伤正,掌握3个原则:一是投药时避免攻伐太过之品,如法半夏、苍术之燥性,附片、肉桂之热性,龙胆草、白头翁之寒性,虫类药之毒性;二是清热解毒的土茯苓、苦参、板蓝根、败酱草;凉血消斑,消痈散结的紫草、红藤、三棱、莪术,这些药物虽然有利于丘疹消退,溃疡面收敛,但清热解毒之品苦寒易伤胃,凉血化瘀之品易伤正气,应取效即止,不能久用长服;三是以和胃收功善后,如餐后服保和丸3克。

2.治法五类

疏风清热。由于肺主皮毛,故皮肤病大多与肺经有关。如果肺经有热,复感外风,郁而化热,热伤血络,熏蒸肌肤而引发皮肤病,应疏风清热,凉血解毒,并且由于肺与大肠相表里,应配当归合菊花、制军、全瓜蒌清肠通腑以利于肺热的清除。

祛痰利湿。寻常性痤疮多与青春期雄性激素分泌增多、皮脂腺发育旺盛等有关;或者患者过食辛辣肥厚,使肠胃积热,内不得疏泄,外不得透达,郁于皮毛腠理而发。对于这类皮肤病,宜投沈氏经验方茵陈温胆汤加减,祛痰利湿,健运脾胃,通腑解毒。根据中医理论,痰瘀互根,常常互结,故加桃仁、红花、丹参、川芎、赤芍活血散瘀,痰瘀同治,使丘疹、硬节得化。

疏肝解郁。由于皮肤病患者心情抑郁,精神压力较大,多见肝郁气滞,郁而化火,肝火夹痰浊上蒸,灼伤血络,溢于肌肤而生痤疮;或者肝郁气滞,气机不畅,血脉瘀滞,精气不能上荣于面而致。况且常因情绪激动而诱发,因此,要审证求因,疏肝解郁,调整情绪,这样才能使病情稳定,瘀滞得消。

补气养血。由于气血不足,复感风邪,郁于皮肤腠理之间,正邪交争而发病,用当归补血汤加味,滋阴养血,疏风止痒。主要用生芪、当归、生地、白芍益气养阴,柔肝养血。另外,生芪还能托毒外出,增强抗病祛邪能力,提高机体的免疫功能。

滋补肝肾。由于肝肾不足,阴虚火旺,肾水不能上润肌肤;久病伤阴耗血。这类皮肤病不仅要治标,更要固本,用杞菊地黄汤类,滋阴养血,再酌加利湿止痒,和血熄风之品,标本兼治,方可奏效。

3.对症加减

解郁。因皮肤病心情抑郁,精神压力较大,易致肝气郁结,郁而化火,故应加入疏肝解郁的柴胡、郁金、香附等。

止痒。皮肤病最易瘙痒,用白藓皮、地肤子、蛇床子、炒苍耳子祛风止痒,除湿解毒,因苍耳子有毒易为炒葶苈子。这是沈师总结治疗一切皮肤瘙痒的特效药对。赤芍、丹参、当归、川芎活血行血,疏风止痒,取“治风先治血,血行风自灭”之意。

活血。皮肤病利湿祛痰时,要加丹参、牡丹皮、川芎、赤芍活血散瘀,痰瘀同治。

补气。用生芪、仙鹤草既可补气,又可托毒外出,增强抗病祛邪之力。

4.注重调理

患病期间要保持心情舒畅,避免烦躁、忧愁等,以免肝郁气滞化火而加重病情。饮食清淡,忌食辛辣肥甘厚味和鱼虾海鲜等发物;多食水果蔬菜,注意调节胃肠功能,保持大便通畅。皮损局部保持干燥、清洁,忌用热水烫洗患处和刺激性强的软膏涂敷,以防皮损范围扩大,损伤肌肤。病变部位应避免搔抓,以免感染。内衣宜柔软宽松,可减少摩擦,不宜穿毛织品。注意气温变化,自我调摄寒温,加强体育锻炼,增强抗病能力。

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