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南山居士

风湿病治疗专家;,QQ706766220

 
 
 

日志

 
 

中医诊断学---第四章问诊1_博古通今 发展中医 弘扬国粹_  

2010-10-16 21:42:36|  分类: 医疗保健 |  标签: |举报 |字号 订阅

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中医诊断学---第四章问诊1
2009-06-20 18:12

第四章   问    诊

1.问诊:首先通过对病人或陪诊者有目的地询问,以了解病情的方法。
(疾病的起始、发展及治疗经过,现在症状和其它与疾病有关的情况)。
2、 问诊是中医诊察疾病的基本方法之一,在诊法中占有重要地位。 《景岳全书》“诊病之要领,临症之首务”。
目的意义:
① 了解到疾病的始发症状,诊治经过,自觉症状,以及既往史、家族史、个人史
② 获得分析病情、诊断疾病,辨证治疗的依据。          
(尤其是某些疾病早期、病人有自觉症状)
③ 了解患者的思想动态,及时做好开导工作、有助
            于诊断和治疗。
历史沿革:
1.问诊早在《内经》中已有许多记载
      如《素问?三部九候论》:“必审问其所始病,与今
      之所方病,而后各切循其脉“
        《素问?疏五过论》又说:“凡欲诊病者,必
              问饮食居处”为中医问诊奠定了基础。
2.以后备受历代医家重视,并在长期医疗实践中不断补充、逐渐完善。
           明?张景岳《景岳全书?十问篇》中将问诊概括为
     十问,便于临常应用。
           清?喻嘉言《寓意草》中拟定病案的格式,对于问
     诊的一般项目,现病史,既病史,既往病史等作详细规定。

第一节   问诊的方法及注意事项
   
临床中要运用好问诊必须熟练掌握问诊内容,具有较坚实的理论基础,较丰富的临床经验,应注意如下以项。
方法:1.选择较安静适宜的环境(有些须单独询问)
          2.直接询问病人本人。(如病人不能陈述或陈述不
             清时,则询问亲属或陪诊者)
          3.有时须作必要的提示。(严禁主观臆测或暗示性
             提问)
          4.要重视病人主诉。
注意事项:
          1.态度要和蔼、认真。(鼓励病人战胜疾病)
          2.语言要通俗易懂。(避免用医学术语)
          3.危重病人,抢救在先(边抢救边询问)


第二节   问诊的内容

包括:一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、婚育史、家族史、过敏史、月经史(女性)
㈠ 一般情况:
包括病人的姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、籍贯、工作单位、现住址。
二方面的意义 一是对病人的诊治负责、便于随访
              二是可以了解到某些与疾病相关的资料,
                  作为诊断疾病的参考。

㈡ 主诉:
病人就诊时最感痛苦的症状,体征及持续时间。
    对于主诉 :一是要抓准(病人的陈述往往主次不分)
                     抓住疾病的主要症结,概括地加以叙述
               二是要将主诉所述的症状或体征的部位、性  
               状、程度、时间等询问清楚,不能含糊、笼统。
记述主诉:简明扼要,重点突出:(不能使用诊断术语)
如:发热、咳嗽、喘二天、加剧半天。
    心慌、胸闷、气短一个月,加重二天。

㈢ 现病史:
指主诉所陈述的疾病从发病到就诊这段时间内的全部经过。
(疾病的发生、发展、变化及治疗经过)
按如下顺序进行询问:
    1.发病情况:
它包括发病时间的新久、发病原因或诱因,主要症状、体征的性状、部位、持续时间、曾作何处理。
    2.病变过程:
询问过程:询问从发病到就诊这段时间内病情的变化,哪些症状加重或减轻,又出现了哪些新的症状或体征,疾病的发展有无规律性。
3.诊治情况:
就诊前曾做过何种诊断和治疗,作过哪些检查,诊断的依据是什么,治疗用药物等。(治疗的效果及反应如何等)

问现在症状也属于问现病史的内容,另节专门讨论。

    ㈣ 既往史
既往健康情况     患病情况
以便了解患者现发疾病与既往所患疾病有无联系,以及对现在病的治疗应须注意的问题(某些药物过敏等)。
㈤ 个人史
    生活经历:出生地、居住地、经历地等
职业与工作条件:工种,劳动环境等,每天工作时间及工
                作年限。
生活习惯与嗜好:烟酒、其他嗜好。
性格、精神情志
㈥ 婚育史:
已婚或未婚、结婚年龄、对方健康状况
是否育有子女等。(人工及自然流产、有无死胎情况)
㈦ 家族史
双亲、兄弟、姐妹、及子女等的健康与患病情况,特别注意亲属有无遗传性或传染性疾病。
(对已死的直系亲属,应问明死亡原因与年龄)
㈧ 月经史:
月经初潮的年龄、月经周期、行经天数,经血的色、质量及伴随症状、未次月经日期或绝经年龄。
记录格式如下:
             行经期(天)
初潮年龄———————末次月经时间(或绝经年龄)
        月经周期(天)

第三节 问现在情况

1、即病人就诊时,机体所出现的各种症状。
(是中医辨证的重要依据,因而是问诊的主要内容,为历代医家所重视)
2、内容较广泛,明代医家张景岳(介宾)在总结前人问诊经验的基础上,写成《十问歌》,后人又将其略作修改:
“一问寒热二问汗、三问头身四问便、五问饮食六胸腹,七聋八渴俱当辨、九问旧病十问因,再兼服药参机变,妇女尤必问经期,迟速闭崩皆可见,再添片语告儿科,天花麻诊全占验”
十问内容言简意赅,重点突出,可作为问诊参考,但临证应用时要根据实际情况灵活而有重点地进行询问,不应千篇一律地机械套用。
常见症状、其他症状、妇儿症状等。

一、 问寒热

1. 问寒热是指询问病人有无怕冷或发热的感觉
   (辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据)
2. 寒 恶寒:病人自觉怕冷,多加衣被,或近火取暖,仍
                 感寒冷不缓解。
       畏寒:病人身寒怕冷,加衣覆被或近火取暖而寒冷
             能缓解的。
   热(发热):体温升高或体温正常而病人自觉全身或局部发热者。如五心烦热
3.问寒热:应问清发冷与发热是单独存在、同时出现,还是交替发作,同时还需要问清寒热的轻重,出现的时间,持续时间及其伴随症状。
4.临床常见的寒热症状有恶寒发热,但寒不热,但热不寒,寒热往来四个类型。

㈠ 恶寒发热:(恶寒是发热的伴随症状)
   多见于外感病的表证阶段。
“有一分恶寒便有一分表证”的说法。
    1.恶寒重发热轻:主风寒表证    寒邪袭表,卫气郁闭
2.发热重恶寒轻:主风热表证    风热袭表,阳邪致病
3. 发热轻而恶风:主伤风表证(太阳中风) 外感风邪
                    亦见于气虚患者。
          所谓“恶风”,即遇风觉冷,避之可缓的症状,较恶寒轻。
㈡ 但寒不热
     1.新病恶寒:多因感受寒邪较重,困遏阳气   里实寒证
                  (直中脏腑经络,)
     2.久病畏寒:阳气虚衰,形体失于温煦       里虚寒证

㈢ 但热不寒:
病人只发热,不觉寒冷,或反恶热的,多属阳盛阴虚的里热证。
根据发热的轻重:时间、特点等不同,可分为壮热、潮热、微热三种类型。
1. 壮热:病人高热(39℃以上)持续不退,不恶寒反恶热
         是实热证,多见于外邪温热病气分阶段。
         常伴面赤、烦渴、大汗、脉洪大等症。
2. 潮热:发热如潮汐之有定时,即按时发热、或按时热更
         甚的。
a.日晡潮热:以日晡(下午3—5时)发热尤甚为特点。
     (阳明潮热) 常伴便秘,腹满硬痛拒按等症,属阳明腑实证。                  
b.午后及夜间潮热:
   湿温潮热:以身热不扬,午后及夜间热甚为特点。
          常伴头身困重,脘痞苔腻,属湿温病。
   阴虚潮热:以午后及入夜低热,并表现为五心烦热、骨
         蒸潮热为特点。常伴颧赤、盗汗等症、属阴虚证
    3.微热:轻度发热:一般不超过38℃,或仅自觉发热。
       1、阴虚发热:见阴虚潮热。
2、 气虚发热:长期低热、烦劳则甚。伴倦怠乏力,少
             气自汗等
       3.气郁发热:时有低热,郁怒则甚,伴胸胁胀闷疼痛,
                    情志抑郁急躁易怒。
       4.小儿夏季热:夏季气候炎热时,小儿长期发热伴有                
                      多尿无汗,烦燥口渴,倦怠消瘦,每
                      至秋凉,不治自愈。
身热不扬:肌肤初扪之不觉甚热,扪之稍久则感灼热
骨蒸潮热:有热自骨内向外透发的感觉
    五心烦热:病人手足心和心中烦热而体温正常或稍高者。
㈣ 寒热往来:
恶寒与发热交替发作。
     二种类型 1.寒热往来,发无定时:常见伤寒,少阳证。
              
             2、寒热往来,发有定时:疟疾及妇女热入血
                室证等。

二、问汗
1.《素问》曰:“阳加于阴谓之汗”。汗是津液所化,阳气
蒸化津液从玄府达于体表而成。
       正常汗出有调和营卫,滋润皮肤的作用。
    2.天热衣厚,体力活动、进食辛辣,气候炎热,情绪激动
       时汗出,属生理现象。
4. 若当汗出而无汗,不当汗出而汗多,或但见身体某一局
       部汗出,属病理现象。

㈠ 有汗无汗
    1、表证有汗:中风表虚证、表热证、风湿表证
       表证无汗:伤寒表实证
              以无汗伴发热,恶寒重、头身痛,脉浮紧为特征。
2 里证有汗:里热证(自汗、盗汗、大汗、战汗)
里证无汗:久病、里证患者
            (心液亏虚、阳气衰微、温病热入营血)
(二)特殊汗出
指具有某些特征的病理性汗出。
1、 自汗:经常日间汗出不止,活动之后更甚者,称为自汗。
         多见于气虚证和阳虚证
2、 盗汗:入睡之后汗出,醒后则汗止,称为盗汗。
         多见于阴虚内热或气阴两虚证
3、 绝汗:指在病情危重的情况下,出现大汗不止,每致亡
         阴或亡阳,又称脱汗。见于亡阴、亡阳证
4、 战汗:在病势沉重之时,先见全身恶寒战栗,而后汗出
         多见于伤寒病,疾病的转折点


(三) 局部汗出
包括头汗、胸汗、半身汗、手足心汗等
    1.头汗:仅见于头部或头颈部汗出较多者
       上焦热盛,迫津外泄:伴面赤烦渴、舌尖红、脉数者
       中焦湿热郁蒸,逼津上越:伴头身困重,脘痞苔腻,身
                               热不扬
       阴寒内盛,元气将脱,虚阳上越,津随阳泄:危重病人,
                  突然额汗如油,气短而喘,肢冷脉微  
       进食辛辣、热汤、饮酒时
    2.胸汗:汗出仅见于心胸部   (多见于虚证)
   心脾两虚:伴心悸失眠、纳呆腹胀、便溏脉弱者
   心肾不交:伴虚烦不寐,腰膝酸软,潮热遗精者
    3、半身汗:汗出后见于身体一侧,或左或右、或上或下
              (无汗的半身是病变部位)
        营卫不和:气血不周,而致半身汗出。
        风湿、风痰之邪等阻滞经络、气血不能周流所致。
        多见于中风、痿证、截瘫病人。
4、 手足心汗
         汗出不多为生理现象;汗出过多,多与脾胃病变有关
      脾胃湿热蒸达四肢
      脾胃气虚运化失常,津液旁达四肢
      脾胃阴虚,虚火迫津外泄四肢



 
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